出险日期

年   月   日   时   分

出险地点

出险时天气

事故形态

□追尾  □逆行 □倒车  □溜车   □开关车门 □违反交通信号 □未按规定让行   □其他_____________________

事故当事人情况

甲姓名

联系电话

□□□□□□□□□□□

强制险保单号

承保公司名称

驾驶证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

车辆类型

机动车牌号

碰撞部位

事故责任

□全部责任  □同等责任 □无责任

乙姓名

联系电话

□□□□□□□□□□□

强制险保单号

承保公司名称

驾驶证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

车辆类型

机动车牌号

碰撞部位

事故责任

□全部责任  □同等责任 □无责任

协商情况：

当事人签字：

    甲方：                                        乙方：

         _______________________                        _______________________

保险公司查勘人员签字和联系电话：