申请人：（写明基本情况）

　　申请人因　　　一案，对　　　　人民法院于　　年　月　日作出的（　　）　　字第　　　号民事判决书（裁定书、调解书）不服，提出再申请。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请事项

　　1、　　　　　　　　　　　

　　2、　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事实与理由

　　此致　

　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

附：1、原判决书（裁定书、调解书）复印件一份；

　　2、物证、书证　　份。

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